Диагностика и лечение грибковых кератитов
Грибковый кератит остается серьезной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой устойчивости к лечению и осложнений. Эта группа заболеваний является одной из основных причин ухудшения зрения. По данным некоторых авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызваны грибками. В соскобах роговицы выявлены следующие микромицеты: Candida parapsilosis, Fusarium-spp, Acremonium- kiliens, Paecilomces marquandi. Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Penicillium expansum + Penicillium — chrysogenum.
Диагностика и лечение грибковых кератитов
Рассмотрим один клинический случай, в котором пациент носил силикон-гидрогелевые контактные линзы, а уход за ними и их использование не были его главной заботой. Первыми признаками заболевания были покраснение глаза и выделения. Он получал лечение у офтальмолога: капли 20% сульфацил натрия, тобрадекс до 10 раз в день, инъекции под конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин. Сначала состояние улучшилось, но через 10 дней боль и нарушения зрения в глазу усилились. Хемоз конъюнктивы, отек век, большое количество слизисто-гнойных выделений, инфильтрация роговицы в зрительной зоне, появился гипонион до 2 мм. Для уточнения диагноза была проведена HRT роговицы.
В передней части под эпителием находились тонкие гифы. На срезе поверхности инфильтрата роговицы был виден обильный септический мицелий. Было назначено местное и общее противогрибковое лечение — вариконазол, интраконазол. В первый день пациенту назначили интраконазол 400 мг, а со второго дня — 200 мг дважды в день.
Местно: Дифлюкан 2% 6 раз в день, Амфотерицин В 0,2% каждый час в течение первых 4 дней, затем каждые 2 часа, кроме ночи. Применялось местное и общее противовоспалительное лечение, противомикробные препараты и смазки. Инфузии: индоколлир 0,1% 4 раза, цикломед 1% 2 раза в день, вет-комод 6 раз, диклофенак натрия внутримышечно 75 мг ежедневно, метрагил 500 мг внутривенно капельно 3 раза в день. Через 7 дней микробиологическое исследование соскобов роговицы выявило рост культуры Aspergillus fumigatus.
Несмотря на лечение, роговица срослась и перфорировалась. Было проведено срочное хирургическое вмешательство — пластика дефекта роговицы, капсульного мешка и конъюнктивы, блефарорафия. Противогрибковое лечение было продолжено. Постепенно состояние улучшалось, в последующих соскобах грибки не обнаруживались. Была проведена процедура кератопротезирования.
Во втором случае пациентка пользовалась контактными линзами и многофункциональным раствором Syncrgy в течение 2 лет, последний раствор был приобретен в интернет-магазине в течение недели. Затем из раствора был выделен грибок Aspergillus fumigatus. Помимо наличия красного глаза, в параоптической зоне роговицы был обнаружен круглый инфильтрат, гипонион. Был поставлен диагноз каратувеита смешанной этиологии и начато местное и общее лечение. Офтаквикс, Офтальмоферон, Индоколлир, Цикломед инфузии, субконъюнктивальные инъекции — Цефазолин, Мезатон, Атропин. Состояние пациента улучшилось, но через 6 дней быстро ухудшилось.
Соскобы роговицы показали мицелий септического грибка, одновременно соскобы были отправлены на культуру, был проведен HRT — модуль роговицы, начато противогрибковое лечение. Амфотерацин В 0,2% местно. В культуре был обнаружен Fusarium-spp. Местное лечение не улучшило состояние. Было начато системное противогрибковое лечение — вариконазол (Вифенд). В первый день 600 мг в два приема, затем 400 мг два раза в день. Тем не менее, сращение роговицы произошло. Дефект роговицы был заполнен сублимированной донорской роговицей. Многократные микроскопические исследования соскобов роговицы не выявили грибков. Пациенту была проведена процедура проникающей кератопластики. Дополнительно было назначено местное гипотензивное лечение — Cosopt, Alfagan P 0,15%.
В заключение следует отметить, что к местным факторам, способствующим развитию кератомикоза, относятся бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазной патологии, микротравмы, возможные при ношении контактных линз. Более 100 различных видов грибков были описаны как возбудители грибкового кератита.
Дрожжи Candida и Penicillium наиболее распространены у пациентов с ослабленным иммунитетом, а грибки Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травмы органическим материалом — травой, зерном, деревом, а также было зарегистрировано увеличение частоты грибкового кератита у городских жителей, использующих контактные линзы. Без своевременной диагностики и противогрибковой терапии грибковые инфекции глаза имеют серьезные последствия для пациента, вплоть до потери глаза. Существуют трудности при назначении местного лечения.
Ежедневно необходимо готовить и разводить инфузионные растворы: Амфотерицин В 0,15-0,3%, Вариконазол 1%. При инфузиях общее противогрибковое лечение вориконазолом (Вифенд) в дозе 400-600 мг дважды в день перорально. При кандидозе 2% Дифлюкан местно оказывает хороший терапевтический эффект, системное лечение не применяется. Кортикостероиды никогда не следует применять, а кератит смешанной этиологии часто встречается у пользователей контактных линз. Они подвержены риску заражения различными видами грибков, акантамоэбой, герпесом, при этом развивается тяжелый воспалительный процесс. Поэтому рекомендации по лечению акантамебного кератита включают в схему лечения противогрибковые препараты.
Из-за отсутствия противогрибковых препаратов была разработана следующая схема лечения: При кандидозе используется дифлюкан 50 мг (раствор для внутривенного введения). Для плесневых грибов: раствор амфотерицина В, приготовленный ежедневно. Разведите 5 мл 5% глюкозы из флакона, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцем отберите 0,2 мл, к которому добавьте 0,3 мл 5% глюкозы, получив таким образом подходящую концентрацию для глазных капель. Иногда используется 1% раствор вариконазола. Если местная терапия неэффективна, применяется системное противогрибковое лечение — интраконазол, вариконазол. В настоящее время изучается возможность использования лазерных методов в лечении грибкового кератита.
«Диагностика и лечение грибковых кератитов», Ю.С. Астахов, Е.В. Скрябина, Ю.С. Коненкова, Ф.О. Касымов, Т.С. Богомолова, О.Н. Пинегина.
Источник
Определение основных клинических характеристик грибкового кератита на основании опыта ведения пациентов с предоставлением клинического случая
Одной из причин роговичной слепоты во всем мире являются грибковые кератиты и язвы роговицы. Всего же, по примерным оценкам, ежегодно регистрируется около 1 миллиона случаев грибковых поражений роговицы. От 1% до 40% из которых приведут к слепоте [1, 2].
Клинически значимыми и чаще всего вызывающими грибковые поражения роговицы являются дрожжевые грибы рода Candida. Из группы плесневых грибов наиболее важны представители рода Fusarium, Aspergillus, Curvularia и Bipolaris [3].
Токсигенность грибов обусловлена выработкой эпителиальными клетками роговицы нейтрофилов и провоспалительных цитокинов посредством внутриклеточных сигнальных путей. Нейтрофилы, являясь фундаментом в борьбе с грибковыми патогенами, также вызывают воспалительное повреждение роговицы. Это объясняется усиленной продукцией IL-1β, в свою очередь стимулирующего выработку производных активных форм кислорода, которые действуют негативно на окружающие клетки и органеллы, включая митохондрии, вызывая и усиливая воспаление.
Исходом описанного иммунно-опосредованного ответа становится некроз тканей, образование рубцов и, следовательно, помутнение роговицы [4, 5].
Основными предрасполагающими факторами к возникновению кератитов грибковой этиологии являются:
травма, использование мягких контактных линз, что также предрасполагает к микротравмированию эпителия роговицы,
p; длительное использование кортикостероидов в анамнезе, вызывающих иммуносупрессию организма,
местное использование моксифлоксацина,
а также рефракционная хирургия и кератопластика [6, 7].
Грибковые кератиты приводят к неблагоприятному исходу как по причине отсутствия эффективных методов лечения, слабого ответа на терапию, ограниченной доступности противогрибковых средств, так и в связи с иным патогенезом заболевания, в отличие от инфекционных кератитов другой этиологии. Поэтому изучение профилактики, ранней диагностики, основанной, в том числе на клинической картине заболевания, ведут к улучшению клинического прогноза, повышают эффективность терапии и приобретают социальную значимость в связи с возможностью снижения уровня роговичной слепоты [8, 9].
Описание основных клинических признаков грибкового кератита, что предполагает увеличение узнаваемости данного вида поражения на раннем этапе диагностики.
Среди пациентов, обратившихся с инфекционными кератитами и язвами роговицы в терапевтическое отделение ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва в период с 2018 по 2021 гг., у 11% заболевших был диагностирован кератит грибковой этиологии.
p; Клинический случай грибкового кератита, ассоциированного с ношением мягких контактных линз.
Пациентка, 50 лет, обратилась на 30-й день течения заболевания с жалобами на явления роговичного синдрома.
Из анамнеза: сразу после снятия контактной линзы с левого глаза пациентка почувствовала боль, ощущение инородного тела. Офтальмологом по месту жительства был диагностирован кератит OS с высеванием из конъюнктивальной полости St. aureus.
Поскольку заболевание имело резко отрицательную динамику, были назначены антибактериальные препараты в виде инстилляций, а также глюкокортикоиды в качестве внутривенных инъекций.
При биомикроскопии OS на 30-й день течения заболевания визуализировались: смешанная конъюнктивальная инъекция, округлый беловато-серый инфильтрат, занимающий всю оптическую область роговицы (рис. 1). Результаты культурального метода исследования были отрицательными. Поэтому в качестве основного направления в терапии были оставлены антибактериальные препараты в виде инстилляций.
На 40-й день течения заболевания биомикроскопическая картина OS изменилась: сформировался заметный дефект эпителия над инфильтратом, уменьшилась воспалительная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы (рис. 2).
p; К 50-му дню течения заболевания биомикроскопическая картина OS была следующая: центральная область эрозии роговицы увеличилась по площади и глубине, по краю инфильтрата начался рост мицелий-подобных отростков и формирование облаковидных сателлитных помутнений (рис. 3). При проведении микробиологического исследования отделяемого конъюнктивы впоследствии были высеяны грибы рода Candida. К местному антибактериальному лечению в виде инстилляций левофлоксацина 4 раза в день и пиклоксидина 4 раза в день, был добавлен внутривенный раствор флуконазола 6 р/д. Также внутривенные инъекции амфотерицина В 0,3 мг/кг/ сут и пероральный прием вориконазола 200 мг/сут.
Однако течение заболевания все также имело резко отрицательную динамику, поэтому в дальнейшем в качестве лечебных мероприятий был проведен кросслинкинг роговицы, а спустя несколько дней экстренная сквозная кератопластика.
Имея ввиду характерные особенности течения грибковых поражений роговицы, при каждом длительно текущем инфекционном кератите необходимо иметь настороженность в отношении грибов.
Обобщая, можно выделить основные характерные клинические признаки грибковых поражений роговицы:
• облаковидные грязно-белые мультифокальные и сателлитные инфильтраты с фестончатыми краями (рис. 4);
• мицелий-подобные стромальные разрастания (рис. 5);
• гомогенный отек стромы роговицы (рис. 6);
• паутинообразный выпот на эндотелии (рис. 7);
• малая заинтересованность конъюнктивы (рис. 8).
Затяжное течение инфекционного кератита любой этиологии необходимо к назначению противогрибковых препаратов уже на 14-21-й день течения заболевания.
Источник