Диагностика и лечение грибковых кератитов
Грибковый кератит остается серьезной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой устойчивости к лечению и осложнений. Эта группа заболеваний является одной из основных причин ухудшения зрения. По данным некоторых авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызваны грибками. В соскобах роговицы выявлены следующие микромицеты: Candida parapsilosis, Fusarium-spp, Acremonium- kiliens, Paecilomces marquandi. Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Penicillium expansum + Penicillium — chrysogenum.
Диагностика и лечение грибковых кератитов
Рассмотрим один клинический случай, в котором пациент носил силикон-гидрогелевые контактные линзы, а уход за ними и их использование не были его главной заботой. Первыми признаками заболевания были покраснение глаза и выделения. Он получал лечение у офтальмолога: капли 20% сульфацил натрия, тобрадекс до 10 раз в день, инъекции под конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин. Сначала состояние улучшилось, но через 10 дней боль и нарушения зрения в глазу усилились. Хемоз конъюнктивы, отек век, большое количество слизисто-гнойных выделений, инфильтрация роговицы в зрительной зоне, появился гипонион до 2 мм. Для уточнения диагноза была проведена HRT роговицы.
В передней части под эпителием находились тонкие гифы. На срезе поверхности инфильтрата роговицы был виден обильный септический мицелий. Было назначено местное и общее противогрибковое лечение — вариконазол, интраконазол. В первый день пациенту назначили интраконазол 400 мг, а со второго дня — 200 мг дважды в день.
Местно: Дифлюкан 2% 6 раз в день, Амфотерицин В 0,2% каждый час в течение первых 4 дней, затем каждые 2 часа, кроме ночи. Применялось местное и общее противовоспалительное лечение, противомикробные препараты и смазки. Инфузии: индоколлир 0,1% 4 раза, цикломед 1% 2 раза в день, вет-комод 6 раз, диклофенак натрия внутримышечно 75 мг ежедневно, метрагил 500 мг внутривенно капельно 3 раза в день. Через 7 дней микробиологическое исследование соскобов роговицы выявило рост культуры Aspergillus fumigatus.
Несмотря на лечение, роговица срослась и перфорировалась. Было проведено срочное хирургическое вмешательство — пластика дефекта роговицы, капсульного мешка и конъюнктивы, блефарорафия. Противогрибковое лечение было продолжено. Постепенно состояние улучшалось, в последующих соскобах грибки не обнаруживались. Была проведена процедура кератопротезирования.
Во втором случае пациентка пользовалась контактными линзами и многофункциональным раствором Syncrgy в течение 2 лет, последний раствор был приобретен в интернет-магазине в течение недели. Затем из раствора был выделен грибок Aspergillus fumigatus. Помимо наличия красного глаза, в параоптической зоне роговицы был обнаружен круглый инфильтрат, гипонион. Был поставлен диагноз каратувеита смешанной этиологии и начато местное и общее лечение. Офтаквикс, Офтальмоферон, Индоколлир, Цикломед инфузии, субконъюнктивальные инъекции — Цефазолин, Мезатон, Атропин. Состояние пациента улучшилось, но через 6 дней быстро ухудшилось.
Соскобы роговицы показали мицелий септического грибка, одновременно соскобы были отправлены на культуру, был проведен HRT — модуль роговицы, начато противогрибковое лечение. Амфотерацин В 0,2% местно. В культуре был обнаружен Fusarium-spp. Местное лечение не улучшило состояние. Было начато системное противогрибковое лечение — вариконазол (Вифенд). В первый день 600 мг в два приема, затем 400 мг два раза в день. Тем не менее, сращение роговицы произошло. Дефект роговицы был заполнен сублимированной донорской роговицей. Многократные микроскопические исследования соскобов роговицы не выявили грибков. Пациенту была проведена процедура проникающей кератопластики. Дополнительно было назначено местное гипотензивное лечение — Cosopt, Alfagan P 0,15%.
В заключение следует отметить, что к местным факторам, способствующим развитию кератомикоза, относятся бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазной патологии, микротравмы, возможные при ношении контактных линз. Более 100 различных видов грибков были описаны как возбудители грибкового кератита.
Дрожжи Candida и Penicillium наиболее распространены у пациентов с ослабленным иммунитетом, а грибки Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травмы органическим материалом — травой, зерном, деревом, а также было зарегистрировано увеличение частоты грибкового кератита у городских жителей, использующих контактные линзы. Без своевременной диагностики и противогрибковой терапии грибковые инфекции глаза имеют серьезные последствия для пациента, вплоть до потери глаза. Существуют трудности при назначении местного лечения.
Ежедневно необходимо готовить и разводить инфузионные растворы: Амфотерицин В 0,15-0,3%, Вариконазол 1%. При инфузиях общее противогрибковое лечение вориконазолом (Вифенд) в дозе 400-600 мг дважды в день перорально. При кандидозе 2% Дифлюкан местно оказывает хороший терапевтический эффект, системное лечение не применяется. Кортикостероиды никогда не следует применять, а кератит смешанной этиологии часто встречается у пользователей контактных линз. Они подвержены риску заражения различными видами грибков, акантамоэбой, герпесом, при этом развивается тяжелый воспалительный процесс. Поэтому рекомендации по лечению акантамебного кератита включают в схему лечения противогрибковые препараты.
Из-за отсутствия противогрибковых препаратов была разработана следующая схема лечения: При кандидозе используется дифлюкан 50 мг (раствор для внутривенного введения). Для плесневых грибов: раствор амфотерицина В, приготовленный ежедневно. Разведите 5 мл 5% глюкозы из флакона, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцем отберите 0,2 мл, к которому добавьте 0,3 мл 5% глюкозы, получив таким образом подходящую концентрацию для глазных капель. Иногда используется 1% раствор вариконазола. Если местная терапия неэффективна, применяется системное противогрибковое лечение — интраконазол, вариконазол. В настоящее время изучается возможность использования лазерных методов в лечении грибкового кератита.
«Диагностика и лечение грибковых кератитов», Ю.С. Астахов, Е.В. Скрябина, Ю.С. Коненкова, Ф.О. Касымов, Т.С. Богомолова, О.Н. Пинегина.
Источник