Маневр барбекю горизонтальный каналолитиаз

Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание может развиться после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы, длительного постельного режима или отологических оперативных вмешательств. В пожилом возрасте ДППГ нередко возникает после инфаркта лабиринта. В 50% случаев причину ДППГ установить не удается. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала правого лабиринта проводится следующий маневр. Голова сидящего пациента повернута влево на 45°. Исследователь быстро укладывает пациента на правую сторону. После латентного периода продолжительностью несколько секунд появляются головокружение и нистагм, постепенно усиливающиеся, а затем, при достижении максимума, ослабевающие и исчезающие. Горизонтально-ротаторный нистагм направлен в сторону нижележащего правого уха. После того как нистагм и головокружения прекращаются, пациент вновь быстро перемещается в прежнюю вертикальную позицию в положение «сидя». В большинстве случаев вновь возникают головокружение и нистагм, значительно меньшие по интенсивности, причем нистагм направлен в противоположную сторону — влево.

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала левого лабиринта голова сидящего в прямой вертикальной позиции пациента поворачивается на 45° право, и пациент укладывается на левый бок, по аналогии с предыдущим поворотом.

Наблюдение за позиционным нистагмом позволяет выделить диагностические критерии, типичные для ДППГ задних полукружных каналов (з-ДППГ ):

• латентность: головокружение и нистагм начинаются спустя одну или несколько секунд после наклона головы в сторону пораженного лабиринта и увеличиваются по интенсивности до максимума;
• продолжительность реакции менее 40 с: нистагм постепенно исчезает через 10-40 с и в конечном счете ослабевает даже при очень быстром изменении положения головы;
• линейно-ротаторный нистагм лучше виден в очках Френзеля (+16 диоптрий), которые предотвращают подавление нистагма рефлексом взора; нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом направлен в сторону нижележащего уха или вверх, если взор отведен в сторону вышележащего уха;
• реверсивный нистагм (изменяющий направление): при возвращении пациента в положение «сидя» могут возникнуть головокружение и нистагм небольшой интенсивности, нистагм направлен в противоположную имевшемуся ранее нистагму сторону;
• переносимость: постоянные повторы маневра могут привести к практическому исчезновению симптомов.

ДППГ горизонтального полукружного канала

Пациент описывает эпизодическое головокружение при поворотах головы из стороны в сторону лежа в постели на спине. Поэтому исследование пациентов должно начинаться с проведения теста на з-ДППГ (сидя с головой повернутой на 45° и т. д.), а затем тест с поворотами головы вправо и влево в положении лежа на спине (собственно тест на г-ДППГ ). Прием лучше проводить энергично, после отдыха в постели.

ДППГ переднего полукружного канала (п-ДППГ )

• позиционным нистагмом вниз с торсионным компонентом в сторону пораженного верхнележащего уха;
• латентным периодом, длительностью и сменой направления нистагма (вверх и торсионный в сторону непораженного уха) при усаживании пациента в положение сидя вертикально (эффект, схожий с таковым при типичном з-ДППГ ).

С лечебной целью производятся лечебные маневры, состоящие из последовательных быстрых боковых наклонов головы и туловища, с целью перемещения конгломерата частиц в сторону полости утрикулуса. В настоящее время известно несколько разновидностей методик, предложенных Semont, Epley, Brandt, Daroff, которые основываются на укладывании и поворотах пациента на кушетке или другой горизонтальной поверхности.

Нами использовались следующие лечебные манипуляции. Пациента укладывали на кушетку на «больной» бок, то есть на сторону пораженного заднего полукружного канала. В таком положении пациент должен находиться до тех пор, пока не прекратится головокружение (1-3 мин.). Врач располагает ноги пациента так, чтобы оказаться в центре вращения, которое будет выполняться им далее. Рука врача располагается под головой пациента, обхватывая ее в области шеи и затылка. Затем резко производится перекладывание пациента на противоположный бок и удержание его в этом положении 5 мин. Если спустя период времени от 1 с до 5 мин. появляется системное головокружение, это означает выход отолитовых фрагментов из заднего полукружного канала, что подтверждается возникновением агеотропического нистагма (бьющего в сторону вышележащего уха). Этот признак является показателем успешно проведенной манипуляции. После лечебной манипуляции могут возникнуть нарушение равновесия и головокружение продолжительностью несколько часов, свидетельствующее о возвращении отолитов в эллиптический мешочек. Полное устранение симптомов ДППГ за один сеанс происходит не всегда, в этом случае требуются повторные сеансы.

При выполнении I этапа лечебных манипуляций — укладывания пациента на бок — у всех появлялись симптомы ДППГ , продолжительность и выраженность которых указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Характерные симптомы ДППГ

Симптомы ДППГ	Продолжительность, сек.	Оценка по шкале ВАШ, балл
Нистагм	46,5 ± 4,9
Головокружение	125,3 ± 9,3	8,0 ± 0,92
Вегетативные симптомы	138,9 ± 18,4	7,6 ± 0,85
Психоэмоциональные реакции	178 ± 20,5	8,1 ± 0,94

При выполнении II этапа методики — переворота пациента на противоположную сторону — спустя 20-150 с появлялись мощное системное головокружение и агеотропический нистагм продолжительностью более 1,5 мин., что свидетельствовало об успешно проведенной манипуляции. Причем степень выраженности субъективных симптомов оказывалась выше, чем при выполнении I этапа:

• головокружение — 9,5 ± 0,97 балла;
• вегетативные симптомы — 9,0 ± 0,93;
• психоэмоциональные реакции — 9,4 ± 1,1 балла.

Поскольку вестибулярная дисфункция, как правило, сохраняется некоторое время после проведенных лечебных манипуляций, целесообразно назначение медикаментозной терапии, направленной на снижение вестибулярной возбудимости (вестибулолитические средства). Для этого применяют препараты, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры.

В последнее время для лечения головокружения с большим успехом применяется бетагистина дигидрохлорид (бетасерк). Обобщая результаты ряда исследований, следует подчеркнуть, что анализ действия бетасерка свидетельствует о разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата. Бетасерк действует на гистаминовые Н₁— и Н₃-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н₁-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н₃-рецепторы препарат улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базиллярных артериях. Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н₃-рецепторов ядер вестибулярного нерва, нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. В последние годы выявлено, что бетасерк опосредованно, через воздействие на Н₃-рецепторы, в стволе мозга повышает уровень такого нейромедиатора, как серотонин, снижающего активность вестибулярных ядер. Доказано, что оптимальный режим приема бетасерка определяется как 24 мг внутрь 2 раза в сутки.

К препаратам, воздействующим на вестибулярные рецепторы, относятся:

• антихолинэргические средства (скополамин по 0,25 мг 2 раза в сутки) и др.;
• антигистаминные средства (прометазин по 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки) и др.

К центральным вестибулолитическим препаратам относят бензодиазепины:

• диазепам — по 5-10 мг внутрь 3-4 раза в сутки;
• алпразолам — по 0,25-1 мг 3 раза в сутки.

Целесообразно также назначение антидепрессантов, особенно в случае наличия депрессивного компонента:

• имипрамин 0,025 — по 1 драже 3 раза в день 2-3 недели;
• амитриптилин 0,025 — по 1 таблетке 2-3 раза в день до 3 недель;
• феварин 0,05 — по 1 таблетке на ночь.

Вазодилататоры и антиагреганты:

• ксантинола никотинат 0,15 — по 1 таблетке 3 раза в день до 2 месяцев;
• кавинтон 0,005 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев;
• танакан 0,04 — по 1 таблетке 3 раза в день до 3 месяцев;
• пентоксифиллин 0,1 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель.

Лицам пожилого возраста к лечению можно добавить блокаторы кальциевых каналов:

• циннаризин 0,025 — по 1 таблетке 3 раза в день от 3 недель до 2-3 месяцев;
• флунаризин 0,005 — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель;
• нимодипин 0,03 — по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 3 недель.

Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики. При любом типе головокружения большое значение имеет и рациональная психотерапия.

Таким образом, адекватная фармакотерапия в сочетании с комплексом вестибулярной гимнастики и психотерапии являются необходимыми мероприятиями при лечении пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.

Лихачев С. А., Аленикова О. А. РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

Источник статьи: http://www.plaintest.com/neurology/dppg

Маневр барбекю горизонтальный каналолитиаз

Основные признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального полукружного канала, обусловленного каналолитиазом:
1. Анамнез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Кратковременные приступы головокружения (до 60 с), обычно возникающие при поворотах в кровати.
— Симптоматика возникает в течение нескольких дней или недель, часто чередуясь с другими типами ДППГ

2. Клинические особенности пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Позиционные пробы с поворотами головы в стороны в положении лежа на спине.
— Горизонтальный нистагм при поворотах в обе стороны, быстрая фаза (компонент) направлена в сторону нижнего уха.
— Более выраженный нистагм наблюдают при повороте головы в пораженную сторону

3. Патогенез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Перемещение оторвавшихся от пятна эллиптического мешочка отоконий по горизонтальному полукружному каналу во время изменений положения головы

4. Дополнительные исследования пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала. В типичных случаях не нужны

5. Лечение пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Ротация на 270° по типу «приготовления барбекю» (модифицированный маневр Эпли для горизонтального полукружного канала).
— Альтернативный вариант: нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне в течение 8 ч

Примерно у 10-20% пациентов с доброкачественным пакросизмальным позиционным головокружением (ДППГ) оно связано с поражением горизонтального полукружного канала. Описаны два типа данного варианта ДППГ: связанный с каналолитиазом (более частый) и связанный с купулолитиазом (более редкий). Идентификация ДППГ горизонтального канала имеет большое значение, поскольку оно обладает рядом особенностей, которые ранее считали присущими только позиционному головокружению центрального генеза.

При каналолитиазе горизонтального полукружного канала приступы головокружения провоцируются преимущественно поворотами головы в стороны в положении лежа на спине, тогда как переход из положения лежа в положение сидя и наоборот обычно не сопровождается появлением существенной симптоматики. Аналогичным образом движения головой в горизонтальной плоскости при вертикальном положении пациента также обычно не вызывают головокружения.

Механизм возникновения ДППГ горизонтального канала при каналолитиазе и купулолитиазе (поражено правое ухо).
При каналолитиазном варианте (а) отоконии перемещаются свободно в просвете канала, тогда как при купулолитиазном варианте (б) они фиксированы на купуле.
В обоих случаях при поворотах головы в стороны от срединной линии изменяется направление отклонения купулы, что объясняет изменение направления позиционного нистагма. Главное различие между этими двумя вариантами — направление отклонения купулы: вверх при каналолитиазе и вниз при купулолитиазе, поэтому в первом случае возникает геотропический нистагм, а во втором — апогеотропический.
Стрелки указывают направление смещения купулы.

Периоды обострений при доброкачественном пакросизмальном позиционном головокружении (ДППГ) горизонтального канала обычно менее продолжительные, чем при поражении заднего полукружного канала (от нескольких дней до нескольких недель). Эпизоды ДППГ горизонтального канала часто чередуются с другими вариантами ДППГ.

Диагностическая позиционная проба для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального канала заключается в быстрых поворотах головы в сторону при положении пациента лежа на спине. Типичный нистагм нередко выявляют и при проведении обычной пробы Дикса—Холлпайка, его легко заметить даже без очков Френцеля. Поворот головы в любую сторону вызывает появление транзиторного горизонтального нистагма, быстрая фаза которого всегда направлена в сторону нижнего уха (то есть к земле, так называемый геотропический нистагм).

В типичных случаях нистагм исключительно горизонтальный, не имеет латентного периода (либо он очень незначителен), продолжается до 1 мин, меняет направление при повороте головы в другую сторону и почти не истощается при повторных пробах. При длительном нахождении головы в провоцирующем положении может появиться длительный, но менее интенсивный реверсивный нистагм. Некоторые особенности нистагма могут помочь идентифицировать сторону поражения.
• Нистагм всегда выражен сильнее, когда голова повернута в сторону пораженного горизонтального полукружного канала; на этой стороне более выражена реверсия нистагма.
• При переходе из положения сидя в положение лежа на спине иногда возникает транзиторный горизонтальный нистагм в здоровую сторону; при наклоне вперед может появиться нистагм в пораженную сторону.

Патогенез доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом

Причина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) латерального канала (каналолитиазного типа) — попадание агрегатов отоконий в горизонтальный полукружный канал. Поворот головы в сторону пораженного уха в положение лежа на спине вызывает перемещение конгломератов отоконий и поток эндолимфы по направлению к купуле, которая находится в передней части канала. Возникающее возбуждение волосковых клеток горизонтального полукружного канала проявляется транзиторным горизонтальным нистагмом, направленным в сторону поражения, то есть к нижнему уху.

Вращение по типу «приготовления барбекю» для лечения ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа справа.
Лежащий на спине пациент быстро поворачивается на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону. Промежуток времени между каждым из этапов процедуры составляет 30 с (либо до затухания нистагма). Этот позиционный маневр можно использовать в домашних условиях для самостоятельного лечения (голова в этом случае опирается на кровать, а не поддерживается руками врача).
(1) Исходное положение — лежа на спине, нос направлен кверху.
(2) Поворачивают голову влево на 90°, а туловище — на 180°.
(3) Поворачивают голову влево на 90° (нос направлен книзу).
(4) Поворачивают голову влево еще на 90°.
(5) Усаживают пациента на левый край кровати

Направление нистагма изменяется на противоположное после поворота головы в противоположную сторону, поскольку конгломерат перемещается в другом направлении. Наблюдаемый тип горизонтального нистагма называют геотропическим, поскольку независимо от стороны поворота головы он всегда направлен к земле. При ДППГ горизонтального канала, связанным с каналолитиазом, часто наблюдают спонтанные ремиссии, поскольку частицы могут легко покинуть горизонтальный полукружный канал при естественных движениях головы.

Напротив, из заднего полукружного канала свободные отолиты самостоятельно обычно не выходят вследствие его анатомического расположения (ниже всех других полукружных каналов).

У пациента с типичными клиническими проявлениями дополнительные исследования не нужны. Похожий нистагм иногда может возникать при центральных вестибулярных расстройствах (поражение вестибулярных ядер или каудальных отделов мозжечка). Рецидивирующее течение, нормальные результаты неврологического исследования и быстрый эффект от лечения свидетельствуют в пользу ДППГ горизонтального канала.

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом

Для очищения горизонтального полукружного канала от отоконий применяют несколько маневров. При так называемом вращении по типу «приготовления барбекю» пациента, лежащего на спине, последовательно ротируют на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону.

При этом маневре позиционное головокружение исчезает примерно у 70% пациентов после одного сеанса. Альтернативный подход со схожей эффективностью — нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне (пораженное ухо находится сверху) в течение 8 ч.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Neurology/golovokrugenie_gorizontalnogo_polukrugnogo_kanala.html