Как лечить грибковый псориаз
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва
ГБУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Особенности терапии онихомикозов на фоне псориаза
Сакания Л.Р., Тогоева Л.Ш., Оленич И.В., Аветикян С.С., Павленко А.В., Корсунская И.М. Особенности терапии онихомикозов на фоне псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4):62‑65.
Sakaniia LR, Togoeva LSh, Olenich IV, Avetikyan SS, Pavlenko AV, Korsunskaia IM. Characteristic features of treatment of onychomycosis with underlying psoriasis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2017;16(4):62‑65. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma201716462-65
В работе приведен обзор литературы по вопросу онихомикозов и их терапии, в частности, о встречаемости микозов у больных псориазом и связанными с этим сложностями лечения. Представлены результаты собственных наблюдений. Отмечен положительный эффект местных комбинированных антимикотиков при сочетании псориаза и онихомикоза.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва
ГБУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Грибковые инфекции кожи и ногтей стали одними из наиболее массовых заболеваний человека и вышли на лидирующие позиции в структуре дерматологической патологии и амбулаторного приема [1, 2].
По данным разных авторов [3—5], частота встречаемости грибковых инфекций ногтей у взрослых колеблется от 7 до 30%.
Заболеваемость определяется различными факторами: экологическими, социальными, а также индивидуальными свойствами организма: полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [6]. Известно, что заболеваемость онихомикозами зависит от возраста: они редко встречаются у детей и подростков, значительно чаще — у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% в возрасте 70 лет и старше. Это связано с медленным ростом ногтевых пластин, часто встречающимся нарушением периферического кровообращения у пожилых людей [7, 8].
Среди общей группы микозов отдельное положение занимают пациенты, страдающие онихомикозами, так как грибковыми поражениями ногтей страдают около 2—13% населения [9]. При онихомикозах отсутствуют субъективные ощущения, чем обусловлены поздняя обращаемость и дальнейшее распространение грибковой инфекции в популяции.
Учащение случаев онихомикозов за последнее десятилетие объясняется отчасти учащением микозов стоп, отчасти особым родством дерматофитов к роговым образованиям (роговой слой, кератин ногтей), отчасти своеобразными анатомическими условиями ногтей (подногтевые щели, ногтевые бороздки и т. д.).
Появление современных системных антимикотиков привело к эффективной терапии онихомикозов и позволило добиться положительных результатов у 80—95% пациентов [10]. Однако более приемлема комбинированная терапия, сочетающая системный и топический антимикотики. Было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15% при сочетанном применении антимикотиков системного и местного действия [11].
В настоящее время существует большое количество местных антимикотиков, монотерапия которыми целесообразна лишь при небольшой площади поражения, при поверхностном белом онихомикозе или в качестве паллиативного варианта при наличии серьезных противопоказаний для назначения системных препаратов. Применение наружных препаратов безопасно в связи с отсутствием системного воздействия на организм, но не всегда эффективно, поскольку при наличии гиперкератоза активное вещество не проникает сквозь толщу ногтевой пластины, не достигает ногтевого ложа и зоны матрикса и, как следствие, не вызывает гибель грибковых клеток.
Для наружной терапии онихомикозов рекомендованы препараты в виде лаков — аморолфин и циклопирокс [12]. Несмотря на наличие современных способов терапии онихомикозов, эффективность их сохраняет актуальность. В частности, это касается терапии пациентов с соматической отягощенностью.
При отсутствии эффекта от терапии больные страдают грибковыми заболеваниями ногтей десятки лет, заражая окружающих и увеличивая количество заболевших. Часть больных, испробовав разнообразные методы лечения и разочаровавшись в их эффективности, в связи с дороговизной лечения и побочными эффектами терапии прекращают попытки лечиться. В итоге, по данным некоторых авторов [13], в настоящее время грибковыми заболеваниями ногтей различной тяжести и формы не только страдают от 30 до 50% населения старше 50—60 лет, но и отмечается дальнейший рост заболеваемости онихомикозами.
Известны причины неблагоприятного прогноза системной терапии и противопоказания к назначению системных препаратов. К противопоказаниям относят наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, посттромботическая болезнь), гипотиреоз, ожирение, хроническая сердечная недостаточность. При этих заболеваниях концентрация препарата в зоне роста ногтя не достигает терапевтической в связи с нарушенным кровообращением. Эффект от лечения отсутствует, когда спектр действия препарата не соответствует этиологии онихомикоза или этиология неизвестна, у пациентов с иммуносупрессией при дозе препарата, не адекватной поражению ногтя, плохом всасывании препарата, недостаточной продолжительности курса лечения, плохом распределении препарата в организме и его быстром выведении.
Из группы болезней кожи и ее придатков онихомикоз наиболее часто сочетается с псориазом. Это подтверждается разнообразными научными данными. Сочетание псориаза ногтей и онихомикоза, по разным оценкам, встречается у 4,6—30% больных псориазом ногтей [14—16]. Наличие онихомикоза у больных с псориазом ногтей может привести к более интенсивным клиническим проявлениям из-за феномена Кёбнера, который возникает в результате постоянной грибковой инфекции [17].
У пациентов с псориазом и онихомикозом на 3% чаще выявляют псориатический артрит и в 3 раза чаще эритродермию [14]. М.М. Резниковой и соавт. [15] были обследованы 476 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет. У 40% пациентов отмечались изменения ногтевых пластин. При микроскопическом исследовании у 119 больных был выявлен онихомикоз. В течение 3—5 мес проводилась антифунгальная терапия. Микологическое излечение отмечено у 100% больных. Спустя 5—6 мес после начала терапии положительный клинический эффект в виде отрастания неизмененной ногтевой пластины наблюдался у 86% больных.
По данным В.Г. Корнишевой и соавт. [18], при микологическом исследовании у 75 (61%) из 123 больных псориазом обнаружены грибы в ногтевых чешуйках кистей и стоп. Доля случаев обнаружения грибов возрастала с увеличением тяжести псориатического процесса: при распространенной форме — 57,7%, при экссудативной — 64,3%, при псориатическом артрите — 89,5%.
Одним из возможных препаратов для терапии онихомикозов в данной группе пациентов является крем Фундизол ввиду состава и способа применения. Крем создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластины, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом Фундизол кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав Фундизола входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем можно длительно наносить на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения Фундизола при посещении бассейнов, пляжей.
Под нашим наблюдением находились 42 пациента в возрасте от 38 лет до 71 года с диагнозом «распространенный псориаз, поражение ногтевых пластин», с сопутствующими патологиями (сахарный диабет, гепатозы различной этиологии, сердечно-сосудистые заболевания, например гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность). При микологическом исследовании ногтевых пластин у 29 пациентов обнаружены нити мицелия и споры патогенного гриба. В связи с соматической отягощенностью пациентам с выявленным онихомикозом применение системных антимикотиков было противопоказано. В качестве топической противогрибковой терапии назначался Фундизол.
Через 1 мес после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластины по свободному краю. Через 2 мес микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов. Отмечался рост неизмененной ногтевой пластины (рис. 1, 2). Через 5 мес у пациентов (в возрасте до 50 лет) с поражением ногтевых пластин кистей полностью отсутствовали измененные ногтевые пластины и отмечался рост здоровых. Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект будет достигнут через 7—8 мес от начала терапии.
Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластин в случае, если микологическое исследование показывало отсутствие гриба, также назначали Фундизол в качестве кератолитического средства сроком на 3—4 мес (до полного отрастания неизмененной ногтевой пластины, что несколько быстрее, чем при традиционной терапии).
Как видно из приведенных результатов, Фундизол является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощенностью, не позволяющей проводить системное антимикотическое лечение. Также Фундизол позволил ускорить процесс роста ногтевой пластины у пациентов без микотической инфекции, но с псориазом ногтевых пластин.
Корсунская И.М. — orcid.org/0000−0002−6583−0318
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник