Определение основных клинических характеристик грибкового кератита на основании опыта ведения пациентов с предоставлением клинического случая
Одной из причин роговичной слепоты во всем мире являются грибковые кератиты и язвы роговицы. Всего же, по примерным оценкам, ежегодно регистрируется около 1 миллиона случаев грибковых поражений роговицы. От 1% до 40% из которых приведут к слепоте [1, 2].
Клинически значимыми и чаще всего вызывающими грибковые поражения роговицы являются дрожжевые грибы рода Candida. Из группы плесневых грибов наиболее важны представители рода Fusarium, Aspergillus, Curvularia и Bipolaris [3].
Токсигенность грибов обусловлена выработкой эпителиальными клетками роговицы нейтрофилов и провоспалительных цитокинов посредством внутриклеточных сигнальных путей. Нейтрофилы, являясь фундаментом в борьбе с грибковыми патогенами, также вызывают воспалительное повреждение роговицы. Это объясняется усиленной продукцией IL-1β, в свою очередь стимулирующего выработку производных активных форм кислорода, которые действуют негативно на окружающие клетки и органеллы, включая митохондрии, вызывая и усиливая воспаление.
Исходом описанного иммунно-опосредованного ответа становится некроз тканей, образование рубцов и, следовательно, помутнение роговицы [4, 5].
Основными предрасполагающими факторами к возникновению кератитов грибковой этиологии являются:
травма, использование мягких контактных линз, что также предрасполагает к микротравмированию эпителия роговицы,
p; длительное использование кортикостероидов в анамнезе, вызывающих иммуносупрессию организма,
местное использование моксифлоксацина,
а также рефракционная хирургия и кератопластика [6, 7].
Грибковые кератиты приводят к неблагоприятному исходу как по причине отсутствия эффективных методов лечения, слабого ответа на терапию, ограниченной доступности противогрибковых средств, так и в связи с иным патогенезом заболевания, в отличие от инфекционных кератитов другой этиологии. Поэтому изучение профилактики, ранней диагностики, основанной, в том числе на клинической картине заболевания, ведут к улучшению клинического прогноза, повышают эффективность терапии и приобретают социальную значимость в связи с возможностью снижения уровня роговичной слепоты [8, 9].
Описание основных клинических признаков грибкового кератита, что предполагает увеличение узнаваемости данного вида поражения на раннем этапе диагностики.
Среди пациентов, обратившихся с инфекционными кератитами и язвами роговицы в терапевтическое отделение ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва в период с 2018 по 2021 гг., у 11% заболевших был диагностирован кератит грибковой этиологии.
p; Клинический случай грибкового кератита, ассоциированного с ношением мягких контактных линз.
Пациентка, 50 лет, обратилась на 30-й день течения заболевания с жалобами на явления роговичного синдрома.
Из анамнеза: сразу после снятия контактной линзы с левого глаза пациентка почувствовала боль, ощущение инородного тела. Офтальмологом по месту жительства был диагностирован кератит OS с высеванием из конъюнктивальной полости St. aureus.
Поскольку заболевание имело резко отрицательную динамику, были назначены антибактериальные препараты в виде инстилляций, а также глюкокортикоиды в качестве внутривенных инъекций.
При биомикроскопии OS на 30-й день течения заболевания визуализировались: смешанная конъюнктивальная инъекция, округлый беловато-серый инфильтрат, занимающий всю оптическую область роговицы (рис. 1). Результаты культурального метода исследования были отрицательными. Поэтому в качестве основного направления в терапии были оставлены антибактериальные препараты в виде инстилляций.
На 40-й день течения заболевания биомикроскопическая картина OS изменилась: сформировался заметный дефект эпителия над инфильтратом, уменьшилась воспалительная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы (рис. 2).
p; К 50-му дню течения заболевания биомикроскопическая картина OS была следующая: центральная область эрозии роговицы увеличилась по площади и глубине, по краю инфильтрата начался рост мицелий-подобных отростков и формирование облаковидных сателлитных помутнений (рис. 3). При проведении микробиологического исследования отделяемого конъюнктивы впоследствии были высеяны грибы рода Candida. К местному антибактериальному лечению в виде инстилляций левофлоксацина 4 раза в день и пиклоксидина 4 раза в день, был добавлен внутривенный раствор флуконазола 6 р/д. Также внутривенные инъекции амфотерицина В 0,3 мг/кг/ сут и пероральный прием вориконазола 200 мг/сут.
Однако течение заболевания все также имело резко отрицательную динамику, поэтому в дальнейшем в качестве лечебных мероприятий был проведен кросслинкинг роговицы, а спустя несколько дней экстренная сквозная кератопластика.
Имея ввиду характерные особенности течения грибковых поражений роговицы, при каждом длительно текущем инфекционном кератите необходимо иметь настороженность в отношении грибов.
Обобщая, можно выделить основные характерные клинические признаки грибковых поражений роговицы:
• облаковидные грязно-белые мультифокальные и сателлитные инфильтраты с фестончатыми краями (рис. 4);
• мицелий-подобные стромальные разрастания (рис. 5);
• гомогенный отек стромы роговицы (рис. 6);
• паутинообразный выпот на эндотелии (рис. 7);
• малая заинтересованность конъюнктивы (рис. 8).
Затяжное течение инфекционного кератита любой этиологии необходимо к назначению противогрибковых препаратов уже на 14-21-й день течения заболевания.
Источник