Грибковое поражение роговицы (случай из практики)
Заболевания роговицы грибковой природы представляют значительную проблему офтальмологии в связи со сложностью диагностики, тяжестью течения, особенностями лечения и риском возникновения осложнений.
Среди факторов, способствующих развитию заболевания, ведущими следует признать ношение контактных линз и длительную иммуносупрессивную терапию. Наиболее часто встречающимися возбудителями грибковых кератитов являются Fusarium, Aspergillus, Candida; более редкими — Cephalosporium, Coccidioides, Curvularia, Colletotrichum, Scedosporium, Lasiodiplodia и др.
Клинические проявления заболевания многообразны и часто оцениваются как бактериальный или вирусный кератит, что требует в обязательном порядке проведение посева на флору с использованием среды Сабуро.
К противогрибковым препаратам, применяемым в офтальмологической практике, относится используемый для инстилляций натамицин (в Российской Федерации не зарегистрирован), и препараты для системного использования: амфотерицин В, миконазол, кетоконазол, итраконазол и флуконазол [1]. Ввиду того, что в России нет глазных капель для лечения грибковых кератитов, проводят разведение инъекционных форм антимикотиков [2].
Ниже представлен клинический вариант течения кератомикоза. Больная Ш., 1983 года рождения, проходила амбулаторное лечение в поликлинике ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» с диагнозом: OD — подострый кератит неясной этиологии. OU — миопия средней степени.
При обращении больная предъявляла жалобы на чувство инородного тела, снижение остроты зрения, светобоязнь. В анамнезе: при выбивании ковра в правый глаз «что-то попало». Через 5 мин. зашла домой и, сняв линзу, промыла её в растворе для хранения Bausch&Lomb, а затем снова надела.
На следующий день отмечала чувство инородного тела и снижение остроты зрения. По рекомендации окулиста по месту жительства начала закапывать в глаз ципролет и цикломед. В течение последующих трёх дней отмечала медленное снижение зрения, что явилось основанием для консультации в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ».
При исследовании глаз установлено: острота зрения OD — 0,08, с коррекцией 4,5 дптр — 0,4; OS — 0,2, с коррекцией 4,5 дптр — 1,0; внутриглазное давление (при измерении на бесконтактном тонометре) OD — 12 мм рт.ст., OS — 14 мм рт.ст. Поля зрения соответствуют норме. Status localis OD: конъюнктива бледно-розовая, повышенное слезоотделение. Незначительный отёк роговицы, в параоптической зоне на 7’00” — инфильтраты в поверхностных слоях стромы с чёткими границами.
Медикаментозный мидриаз. Влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Розовый рефлекс глазного дна (рис. А см. в Приложении с. 291).
Пациентке было назначено амбулаторное лечение, включающее инстилляции антибиотика широкого спектра действия (0,5% левофлоксацин 4 раза/сутки) и мидриатика (1% циклопентолата гидрохлорид 2 раза/сутки). Внутрь были назначены таблетированные формы антигистаминного (супрастин) и антиоксидантного (мексидол) препаратов в стандартных дозах. Контроль на 4-е сутки.
Результаты проведённых общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови соответствовали норме. Исследование соскоба конъюнктивы показало повышенное количество лейкоцитов.
Полученные на 3-й день результаты посевов флоры выявили умеренный рост стафилококков на желточно-солевом и кровяном агарах. Параллельно в среде Сабуро отмечался активный рост грибов, относящихся к Candida albicans.
При повторном посещении (7-е сутки заболевания) клиническая картина сохранялась прежней.
Учитывая выявление C. albicans лечение было дополнено назначением антимикотика амфотерицин Б в виде местных инстилляций.
Раствор готовился на 1 неделю путём разбавления ампульной формы Амфотерицин Б водой для инъекций до концентрации 0,2% и применялся 5 раз в день в течение 4 недель. Параллельно внутрь был назначен Флуконазол по 50 мг в сутки № 14.
Динамика лечения показала положительный результат на 11 сутки лечения. У пациенки отмечалось снижение чувства инородного тела, светобоязни, отмечена нормализация слезопродукции.
Инфильтрат начал рассасываться, уменьшаясь в размерах (рис. Б-Г см. в Приложении с. 291). К 22-м суткам инфильтрат практически исчез, сформировав небольшое помутнение. Для сохранения полученного результата местное лечение Амфотерицином Б продолжалось ещё 1 неделю. Острота зрения OD на момент выздоровления достигла 0,2, с корр 5,5 дптр — 1,0.
Выводы. В случае появления роговичного синдрома у пациентов при ношении контактных линз необходим тщательный лабораторный анализ конъюнктивальной флоры, включая выявление грибов с использованием среды Сабуро.
Источник
Грибковый конъюнктивит
На поверхности слизистой оболочки глаз постоянно находятся грибы и споры.
Они относятся к нормальной микрофлоре.
Существуют патогенные грибковые образования, вызывающие воспаление глаз.
Обычно такое заболевание проходит в хронической форме, гнойных выделений не наблюдается . Вместо них могут появляться пленки и узелковые инфильтраты. Чтобы определить болезнь, обязательно проведение микроскопии после взятия мазка. Лечение производится фунгицидными средствами продолжительное время, чтобы полностью устранить микроорганизм с поверхности глаз.
Причины
Большинство грибковых образований на поверхности глаз не вызывает воспалительные реакции. Они относятся к нормальной микрофлоре. Патогенными являются около 50 видов, образующие яркую клиническую симптоматику. Наиболее часто встречается:
Грибы, которые относятся к нормальной микрофлоре, могут вызывать воспалительные реакции в следующих случаях:
- лечение химиотерапией злокачественных новообразований;
- лучевые ожоги;
- сахарный диабет и осложнения от него;
- грибковое поражение кожных покровов;
- употребление некоторых категории лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, антибиотики);
- врожденный и приобретенный иммунодефицит;
- ношение контактных линз без применения правил гигиены.
Если на поверхность слизистой оболочки глаз попал патогенный грибок, поражение образуется не всегда, для этого необходимо воздействие негативных факторов:
- сильный ветер;
- низкие температуры;
- антисанитарные условия проживания;
- применение антибиотиков;
- снижение функции иммунитета.
Грибковое поражение глаз схоже с другими видами конъюнктивита. Для восстановления организма врач должен определить первопричину. Только после этого начинают лечение.
Группа риска
В группу риска входят ли следующие категории пациентов:
- ВИЧ-инфицированные;
- лица с врожденным иммунодефицитом;
- люди, продолжительное время употребляющие антибиотики;
- пациенты, проживающие в антисанитарных условиях;
- пациенты с системным заболеванием, вызванным грибковой инфекцией.
Людям из вышеперечисленного списка следует периодически обращаться к офтальмологу и другим врачам для проверки организма. Если своевременно выявить грибковые поражения, болезнь легче вылечить.
Классификация
В зависимости от проявления клинической симптоматики болезнь подразделяется на следующие формы:
- катаральная — признаки проявляются не четко, образуются небольшие покраснения, воспаление, выделения из глаз отсутствуют;
- гнойная — образуется при распространении бактериальной инфекции, что приводит к выделению гнойного инфильтрата из внутренних углов глаз;
- пленчатая, узелковая – характеризуется наличием посторонних образований на поверхностных структурах глаз;
- осложненнаякератоконъюнктивитом – переход грибкового поражения на роговицу, что вызывает ее повреждение, воспаление, отек, небольшие кровоизлияния.
В зависимости от распространения на различные структуры глазного яблока и окружающие кожные поверхности:
В зависимости от наличия различных образований болезнь подразделяется на следующие формы:
- гранулематозная – проникновение грибов в мейбомиевы железы, что вызывает образование желтых крупинок;
- экссудативная – присоединение вторичной бактериальной инфекции, вследствие чего из внутренних углов глаз выделяется гнойный экссудат.
Перед назначением лечения врач классифицирует грибковое поражение, так как от него зависят методы терапии.
Симптомы
Для заболевания характерны следующие проявления клинической симптоматики:
- покраснение конъюнктивы;
- появление крупинок при гранулематозные форме, которые впоследствии могут вскрываться, образуя свищи (отверстия);
- образование гноя зеленого и желтого цвета при экссудативной форме;
- при определенных формах грибковых поражений могут образовываться эрозии и язвы на конъюнктиве, роговице, сверху они покрываются зеленым налетом;
- увеличение регионарных лимфоузлов, внутрь которых проникают грибы и бактерии, вызывая нагноение;
- покрытие слизистой оболочки глаз пленками серого или желтого цвета, которые может снять врач;
- кератит – воспаление роговицы;
- повышенная продукция слезной жидкости, которая сменяется сухостью глаз, что приводит к повреждению и микротравмам на поверхности роговицы.
В отличие от других типов конъюнктивита, грибковая форма отличается незначительной клинической симптоматикой . Это продолжается до тех пор, пока не образовались осложнения. Если лечение отсутствует или у пациента наблюдается иммунодефицит, это приводит к деформации век, вследствие чего пациент не может полностью закрыть глаза.
Фото
Диагностика
Так как различные формы конъюнктивита схожи между собой, врачу необходимо применить 2-3 метода диагностики, чтобы определить первопричину:
- Сбор данных слов пациента . Человека беспокоит покраснение глаз, ощущение инородного тела, могут возникать пленки на слизистой оболочки.
- Общий осмотр пациента . Врач обнаруживает воспаление конъюнктивы. В редких случаях образуются гнойные выделения, поэтому болезнь можно спутать с бактериальной формой.
- Бактериологический посев . Из глаз пациента берут мазок, который отправляют в лабораторию. Его засевает на питательную среду. Через 5-7 дней образуется рост бактериальной флоры, которая является причиной болезни или осложняет грибковый конъюнктивит. Дополнительно определяют антибиотик, к которому у бактерий есть чувствительность.
- Микроскопия . Из глаз пациента берут мазок, наносят на предметное стекло, изучают под микроскопом. Лаборант увидит множество грибов из спор.
Только после полной диагностики врач назначает лечение.
Лечение
Применяют комплексную терапию, чтобы исключить образование осложнений. Грибковую инфекцию достаточно сложно вывести, поэтому лечение длится в течение 1-2 месяцев. Дополнительно врач назначает проведение лабораторных анализов, чтобы определить тенденцию к выздоровлению.
Антимикотические препараты местного действия
Лекарственные средства против грибов в виде таблеток сильно влияют на печень. Поэтому чаще всего врачи назначают местные препараты:
- растворы для закапывания глаз (Нистатин, Натамицин);
- мази под веки, применяемые перед сном (Нистатин).
Растворы применяют в течение дня. Мази необходимы для подавления роста патогенной микрофлоры ночью.
Антимикотические препараты системного действия
Если грибковое поражение обширно, врач назначает системное средство . Для этого применяют Флуконазол, Интраконазол. Если пациент страдает иммунодефицитом, препараты вводят внутривенно.
Если у человека при длительной терапии наблюдается повреждение печени, врачи назначают гепатопротекторы.
Осложнения
При отсутствии лечения заболевание осложняется следующими случаями:
- распространение грибковой инфекции внутрь глазного яблока или в другие ткани;
- повреждение век, вследствие чего образуется их заворот, человек не может полностью закрыть глаза;
- воспаление роговицы;
- воспаление слезных канальцев;
- воспаление слезного мешка.
Чтобы вовремя предотвратить осложнения, необходимо своевременно обращаться к врачу и проводить лечение.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от наличия лечения и обращения к врачу . Если пациент своевременно произвел все терапевтические процедуры, прогноз положительный. В течение 1-2 месяцев функция глазных яблок полностью восстановится.
Профилактика
Для предупреждения развития грибкового конъюнктивита, рекомендуется придерживаться следующих правил:
- ежедневная гигиена рук, лица, глаз;
- ношение контактных линз по правилам;
- своевременное лечение системных заболеваний;
- терапия иммунодефицита;
- ежегодный профилактический осмотр у офтальмолога.
Грибковый конъюнктивит – заболевание, которое сложно поддается терапии, особенно при осложнениях. Поэтому важно при появлении воспаления глаз обращаться к врачу, полностью придерживаться правил лечения.
Источник